由北京市科委立项、北京大学第一医院主持的“社区常见疾病医疗康复技术研究及示范”项目，研究探索如何建立从三甲医院到社区卫生服务中心、社区卫生服务站及家庭的分层康复管理体系和技术。在近日举办的首届北京大学国际社区康复高峰论坛上，项目参与者进行了交流。

　　据统计，在目前有康复需求的人群中，仅20%的人群享有有效的康复服务。许多居民仍然不能或不愿意到社区进行康复，其主要原因是社区康复体系尚未普遍建立，特别是缺乏康复专业人才，或者是专业水平不高，尚无法满足居民日益增长的康复需求。

　　建立四级康复网 完善双向转诊制

　　培养了社区康复人才队伍，还要解决提供康复服务的最佳方式和方法。社区康复以康复医学科为骨干，卫生站为平台，家庭为基础，三级医院对口支援和双向转诊为技术支持，构建四级康复网络来满足患者不同的康复需求和提供有序、系统、连续的康复服务，以收到最佳康复效果。

　　三甲医院  在实施北京市科委重大项目的单位中，北大医院、中日友好医院、北京积水潭医院和通州潞河医院分别作为四级康复网络构建中的第一级。其主要任务和职责不仅对早期（或急性期）的患者、疑难病患者进行系统的康复治疗，更为重要的是指导和培训其下属的三级社区网络即社区服务中心、社区服务站和家庭（个人）的康复服务人员。

　　社区服务中心  社区服务中心康复医学科和康复病房  康复医学科设置门诊康复外，还应从社区实际出发，设置康复综合病床，主要解决致残疾病恢复期、功能障碍较重的患者以及大医院无法收治而家庭病床处理困难的慢性病患者住院难的问题。

　　社区卫生服务站  社区卫生服务中心下设社区卫生站，每个站均设康复室，配备经过北京市卫生局社区康复专业120学时上岗培训的专管康复的医护人员。经过上岗培训和进修，这些康复专业人员初步掌握了社区康复的基本理论与技能，能独立开展工作。社区站遇到疑难问题可转介到社区中心或中心派人会诊、指导。此外，每个站均配备1～4个由全科医师、社区护士、防保人员组成的全科团队，他们都具备一定的康复知识。他们对康复对象可进行一般的指导或转介给专职康复人员处置。卫生站协助居委会康复协调员进行残疾筛查，开设门诊康复和家庭康复。

　　家庭（个人）康复  这是社区康复的基础。社区中心对不能到门诊康复的患者均可安排入户康复，以保证有康复需求的患者人人享有康复服务。在康复训练中积极推行“自我管理”理念和方法。培训家属或护工以协助患者完成训练作业和生活自理。

　　发挥大医院作用  医改政策中多次提到社区卫生服务的重要性。要做到小病在社区，大病进医院，康复回社区，这就需要建立便捷有效的双向转诊制度。三级甲等医院作为社区卫生服务中心的对口支援单位，并建立双向转诊制度，充分利用这种有利条件作为社区康复的技术支持。三级甲等医院康复科除派遣康复专家定期到对口社区中心出诊、指导外，还应根据需要派有关专家会诊讲课，无偿接受该社区中心的康复医护人员进修和参加业务学习，使他们的理论知识和实践技能有所提高，信心增强，在社区康复中发挥更积极的作用。同时双方也初步建立了便捷有效的双向转诊制度，使在三甲医院经过康复治疗的患者能够及时转回社区康复中心，得到有效的后续康复治疗，也使社区中心的疑难康复患者能够及时转诊至三甲医院进行有效治疗。医院和社区医疗康复双向转诊流程见下图。

　　提高社区居民康复知识是必要环节

　　许多居民不愿意到社区进行康复，其中部分原因是由于他们对于康复医疗服务的认知程度不高。应当通过大力宣传提高知晓率。

　　各社区中心和社区卫生服务站可以利用宣传日请有关专家在辖区进行脑卒中、骨关节病等常见疾病防治及康复知识的讲座。利用居民健康教育大课堂向居民讲授脑卒中的康复治疗、腰痛的康复治疗、骨性关节炎的自我保健等相关内容并发放健康教育宣传材料。各社区站每月进行一次康复健教课，内容包括：康复器材的使用、脑卒中恢复期的康复、肢体的摆放、腰痛的康复训练、颈椎病的康复训练、脑卒中的康复及预防等。

　　康复网络信息共享平台不可或缺

　　网络信息化的快速发展对于发展社区康复有重要的推动作用。康复网络信息共享平台便于各社区卫生服务中心和社区卫生服务站对辖区内的患者进行疾病分类管理、流行病学调查、健康宣教等，同时各康复医疗机构之间可以进行实时信息交流、远程会诊、疑难病例讨论等等，可以快速地进行疾病的诊断及制订合理的治疗方案，能够提高专业人员的知识水平，同时也为双向转诊创造了便利条件。

　　在信息共享平台开展的同时还应当开设健康咨询平台，由专业人员与患者进行互动交流。这样可以有效简化患者的就诊程序，减少患者转移至大医院的交通成本，提高便捷性，减低医疗支出，特别是对于生活在农村地区的有康复需求的人群尤为重要，使得百姓获得有用的健康相关知识，加强自我管理。

　　该平台应不断加以完善，如能够跟北京市卫生局的信息平台进行接轨，可加强康复医学及其他医学专科的相互交流，使医疗服务的覆盖面进一步扩大，最大最优地为百姓服务。

　　规范适宜是重点

　　北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心主任  刘运杰

　　双向转诊可提高社区康复水平

　　我中心康复科通过参与《社区常见疾病医疗康复技术研究与示范》课题实施，几年来围绕脑卒中和骨关节病的社区康复治疗，我们积累了一些实践经验。

　　朝阳区六里屯社区卫生服务中心同时兼有老年病医院的职责，有老年康复病床140张，并配有较齐全的医技科室、医疗设备。康复科的建立是随着中心老年病房的建立和脑卒中社区康复治疗而定位的，有康复专业副主任医师、主治医师及康复技师、物理治疗康复师16人，中心下属4个社区卫生服务站，每个站配有1名康复医师或康复治疗师，基本形成了中心与站的社区康复治疗体系。

　　我们与中日友好医院康复中心联合成立了朝阳区社区康复培训实践基地。同时，通过培训实践基地的有效运行，进一步建立和完善了从社区卫生服务站到社区卫生服务中心，再到三级医院相互转诊、会诊、培训的绿色通道，基本实现了疑难复杂病例转上级医疗机构进一步诊断、治疗、康复，上级医疗机构将诊断明确、病情稳定，但需要在社区康复专业医师指导和接受继续康复治疗的患者，转回社区卫生服务中心继续康复治疗。

　　通过双向转诊制度的建立，社区康复从业人员接受了三级医院专家的康复知识技能培训，有机会聆听专家到社区查房、会诊、康复督导、评价等，业务技能得到很大提高，并向规范化发展。

　　夯实康复治疗的每一个环节

　　我们以社区残疾人康复需求为导向，提升个性化服务能力和意识，在对脑卒中单元康复治疗和专业疾病康复治疗的基础上，针对辖区的残疾人情况制订了针对性的医疗康复工作计划；成立了由街道、残联、社区卫生服务中心及社区卫生服务站康复医师、技师、社区康复指导员参加的社区残疾人康复管理小组。

　　利用社区已有的康复站和社区卫生服务站的康复资源，中心康复科医师、技师定期到社区康复站（点）进行康复技术指导和服务，为残疾康复需求者提供康复、矫治和指导。对持有康复求助卡的患者和有康复治疗需求的患者建立残疾人健康档案，组织康复后回归社区、家庭的患者相互交流经验等活动。加强义诊、宣传活动，举办社区康复知识讲座，发放健康教育资料，提高社区居民特别是社区残疾人对社区医疗康复知识的认识和了解。

　　技术决定社区康复前景

　　北京复兴医院月坛社区卫生服务中心康复科主任  胡海鹰

　　社区康复于1986年由世界卫生组织引入我国，经过20多年的发展，已经形成具有一定规模、能够提供一定康复服务项目、扎根在基层的医疗学科。

　　社区康复包括医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复四个方面。我要谈的是医疗康复。

　　哪些病适合社区康复治疗

　　1. 神经系统  脑卒中（偏瘫、语言障碍、认知障碍）、脊髓损伤（截瘫）、小儿脑瘫、周围神经系统疾病（面瘫、三叉神经痛、坐骨神经痛）。

　　2. 骨关节肌肉疾病  老年退行性骨关节炎、下腰痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎失稳症、截肢、手足外伤、关节炎、关节置换术后的功能障碍、骨折、骨关节手术后的功能障碍。

　　3. 内科疾病  原发性高血压、冠心病（心梗、心脏搭桥手术后、PTCA术后）、脑供血不足、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿。

　　4. 其他  癌症引起的功能障碍、慢性疼痛、烧伤。

　　5. 精神类疾病  精神分裂症、抑郁症。

　　6. 感官及智力障碍  儿童听力及语言障碍、弱智、大脑发育迟缓。

　　常用的社区康复治疗项目

　　针灸、推拿、刮痧、足疗、埋豆等传统（中医）康复治疗正深深扎根在老百姓心里。在对脑卒中引起的偏瘫失语、小儿脑瘫、面瘫、三叉神经痛、坐骨神经痛、骨关节炎、腰腿痛、颈椎病、腰椎间盘突出症、原发性高血压、脑供血不足、糖尿病等疾病的治疗中具有比较好的效果，甚至有些有独到的疗效。另外像物理治疗、作业治疗、语言治疗、认知功能训练等现代康复治疗，也越来越被广大百姓患者所认识和接受。其在社区康复治疗中扮演着越来越重要的角色。特别是对脑卒中引起的偏瘫、失语、认知功能障碍、步态异常、日常生活运动能力差，脊髓损伤，周围神经损伤，骨折术后，骨关节置换术后，截肢等具有不可替代的作用。

　　怎样把社区康复做大做强

　　社区卫生服务中心康复科建设应该从硬件和软件两方面进行。硬件方面包括房屋和设备。房屋应尽量大些，建筑面积应在160平方米以上。房屋使用应包括物理治疗室（运动治疗室、物理因子治疗室）、作业治疗室、语言治疗室、康复评定室、针灸治疗室、推拿治疗室等。设备方面根据开展业务所需配备必要的使用设施，一般一次性投入45万~50万元能够满足需求。这种一次性的投入约在一年或一年半的时间能够收回成本。

　　软件方面包括人才和管理方面。人才是决定社区康复成败和可持续发展的根本。这里所说的康复人才，主要包括康复医师（中医师、西医师）、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、理疗师、针灸推拿师等）。在社区卫生服务机构中的康复科，工作人员可以一人兼数职，如既是中医师，也是康复治疗师。有关管理应从规章制度、工作环境、人文关怀、福利待遇等多方面进行。工作人员只有感到工作环境温馨、人情温暖、团队和谐团结、患友可爱、收入满意，才会有工作热情。

　　如何把社区卫生服务中心康复科做大做强？首先，领导必须有一定认识，这种认识要来自对社区流行病学的调查和社区诊断以及社区康复在社区卫生服务体系中所处的地位和性质。同时还应对开展社区康复所产生的经济效益和社会效益有足够的认识。之后，应在必要的人力资源和待遇薪酬等方面给予政策支持。

　　其次，社区卫生服务中心的康复科在社区康复治疗项目中应有自己的特点，应开展对常见病、多发病以及大医院无暇顾及的疾病的治疗服务，选择那些深受老百姓欢迎、易接受并有效的治疗项目。在治疗技术方面，应该是别人有的我也有，甚至更好；别人没有的我也有，还有自己的核心技术。例如，对社区中常见的骨关节疾病、颈椎病、下腰痛（腰腿痛）等，不仅可以使用传统中医康复治疗技术，还可以应用现代康复治疗技术，甚至将中西医结合起来创造新的康复治疗技术应用于社区。应该说，康复治疗技术是决定社区康复可持续发展的关键。

　　最后，专业人才是决定社区服务工作成败的关键。康复专业人才匮乏是现实，解决办法也提出了很多，这里不再赘述。我想提一条，就是可以对社区卫生服务中心内有意从事社区康复医学的医务人员进行转岗培训，经过理论和技能操作考试，取得岗位合格证后，让其从事社区康复工作。还可以招聘一些有一技之长的医师充实到社区康复队伍中，解决人手不够、人才不足的问题。

　　通过把传统康复医学和现代康复医学结合起来，通过把中医和西医的治疗技术结合起来，通过不断培养、挖掘专业人才，通过在社区康复工作中的实干和巧干，相信社区康复大有可为。

　　小贴士

　　偏瘫患者怎样做康复

　　1. 危险因素有哪些？

　　不可控因素： 年龄、性别、家族史、种族等。

　　可干预因素： 高血压、吸烟、高血脂、高盐饮食、肥胖、酗酒、心脏病、糖尿病、一过性脑供血不足、精神紧张等。

　　2. 偏瘫可以导致哪些功能障碍？

　　运动障碍： 最常见的是一侧肢体瘫痪，严重者瘫痪的肢体完全不能自主运动，失去感染，没有肌力，稍轻者瘫痪侧肌力减退，活动不便。

　　感觉障碍： 主要表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉、视觉等方面的障碍。

　　语言交流障碍： 运动性失语——患者能够听懂别人的话，但自己不会用语言来表达；感觉性失语——患者没有视觉、听觉障碍，但不能理解自己和别人的言语，说话啰嗦，内容不正常。

　　情感方面的障碍： 抑郁症——是偏瘫患者发生最多的情感障碍，在病后6个月内和24个月，有两个发病高峰；焦虑症——多见于偏瘫比较严重的患者。

　　认知障碍： 患者的记忆力、分析能力、思维能力明显减退，反应迟钝，严重者可出现失用、失认，不能从事以前的工作。

　　3. 怎样掌握康复时机？

　　偏瘫的致残率相当高，如果早期正确实施康复干预，可以大大降低偏瘫的致残率。

　　一般来讲，康复干预开始的时间应为病人生命体征稳定、神经系统症状不再发展48小时后。缺血性偏瘫患者在发病1周后，出血性偏瘫患者在发病2～3周后，病情稳定即可进行康复。

　　急性期只能在不影响抢救的情况下进行被动康复，如保证正确体位、翻身、适宜的肢体被动活动等。

　　由于蛛网膜下腔出血在近期再发的可能性很大，对未进行手术治疗的患者，应观察1个月左右再谨慎地开始康复训练。

　　4. 怎样避免偏瘫加重？

　　控制已知的危险因素： 患者如有短暂的脑缺血发作、心脏病、糖尿病、高血压等病症，要积极治疗。

　　养成合理的饮食习惯： 提倡吃低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖的食物，食品要多样化，改变不良的烟酒嗜好。进行适当的药物治疗和体育锻炼。

　　注意偏瘫加重的前兆： 如有头痛、半侧面部麻木、手指不灵活、走路不稳等症状出现或加重时，应及时到医院就诊。

　　预防并发症： 如呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉血栓、压疮等。　　

　　自测腰痛是否需就医

　　腰痛是一种常见病，人群中80%以上的人在一生中至少发生过一次腰部疼痛，而再次发作或转为慢性腰痛的达20%～30%。通过自我运动训练，使腰部活动范围正常，可恢复软组织的长度，提高肌肉力量，增强腰部稳定性，从而减轻腰痛，预防腰痛的发生，减少腰痛复发。

　　为了合理治疗，请先做以下测试，如若有任何一项答“是”，请及时就医防止延误病情。

　　1. 首次发病年龄＜20岁，或＞55岁？

　　2. 是否疼痛在夜间加重，而且无论任何姿势都无法减轻？

　　3. 是否有剧痛或绞痛？

　　4. 是否近期有严重创伤，伤后出现局部剧痛？

　　5. 是否发热？

　　6. 是否以前得过肿瘤或其他严重内科疾病？

　　7. 是否近期体重不明原因下降（有意识减肥除外）？

　　8. 是否出现大小便控制障碍？

　　9. 是否有下肢无力，且疼痛麻木超过膝关节？

　　如何减轻膝关节疼痛

　　有膝关节疼痛时，可以采用以下的一种或几种方法减轻疼痛——

　　●冷疗  

　　可以用冰袋局部冰敷或冰块局部按摩治疗。冰敷时膝盖表面要垫毛巾，避免冰块直接接触皮肤，每次冰敷不超过1分钟，在冰敷时出现麻木则需要停止治疗。

　　●温热治疗

　　可以用热毛巾、热水袋或利用温热水淋浴治疗。使用的温热物体温度不能太高，一般保持在38～40℃就可以了，每次15～20分钟，注意避免烫伤。

　　●药物治疗  

　　口服对乙酰氨基酚：在没有肝脏疾病的情况下，首选口服对乙酰氨基酚进行止痛治疗，常用药物包括扑热息痛、百服宁、必理通等。

　　局部用非甾体抗炎药：常用药物包括扶他林乳胶剂。在疼痛时局部涂抹膏剂就可以了，也可以配合口服药物使用。

　　口服非甾体抗炎药：此类药物的止痛作用强于对乙酰氨基酚。常用药物包括阿司匹林、布洛芬等。此类药物只可以短期应用。

　　口服高选择性COX-2抑制剂：该类药物与非甾体抗炎药同类，但减轻了消化道副作用。常见药物包括西乐葆等。此类药只可以短期服用，长期口服有发生脑梗死、心肌梗死的风险。

　　（本栏目内容选自社区常见疾病医疗康复技术研究及示范项目健康教育手册）

　　本版已列入卫生部、科技部、中国科协卫生科技进社区项目